様式第18（第16条関係）

年　　月　　日　
　松阪地区広域消防組合
　　　　　　　消防署長　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
（電話　　　　番）
氏　名　　　　　　　　　　	
水予定日時	自
至	
水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
	
　備考　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　断、減水区域の略図を添付すること。