様式第19（第16条関係）

年　　月　　日　
　松阪地区広域消防組合
　　　　　　　消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
（電話　　　　番）
氏　名　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　
至　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　	日間　	
路線名及び箇所	路線名		箇所		
通行制限	自動車通行止　　 片側通行　　 徐行　　 荷重制限　　 ｔ
（二輪車を除く）	
工事内容		
現場責任者氏名		
連絡先	電話　　　　　（　　　　　）　　　　　番　　　　	
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　工事施行区域の略図を添付すること。